병원비를 돌려받는 건강보험 상한제도, 본인부담상한제

본인부담 상한제는 보건복지부와 건강보험 공단에서 시행하는 건강보험 환급제도로 전년도 병원비 지출이 국가에서 정한 상한선을 초과하는 경우 개인의 소득과 관계없이 현금으로 돌려주는 제도입니다.
그러나 자동으로 환급되는 것이 아니라 개인별로 자신이 의료비로 지출한 내용을 확인한 후 직접 신청을 해야 돌려받을 수 있어 개인별로 확인이 필요합니다. 건강보험을 환급해 주는 본인 부담 상한제에 대해 알아보겠습니다.

건강보험 환급제도

본인부담상한제

본인 부담 상한제는 일 년간 본인이 부담한 총금액이 상한금액을 초과하는 경우 높은 의료비로 인한 경제적 부담을 덜어주기 위해 초과한 금액을 건강보험 공단이 부담하고 건강보험 가입자인 피부양자에게 돌려주는 제도입니다.

상환 기준

지난해의 본인의 경제적 수준보다 많은 의료비를 지출하였다면 자신이 상한선보다 의료비를 초과 지출했는지 확인해 볼 수 있습니다. 1년 간 상한선보다 더 많은 의료비를 지출하였을 경우 초과된 금액만큼 다음 해에 전액 현금으로 돌려받을 수 있습니다.
국민건강보험에 가입되어 있는 대한민국 국민은 누구나 이에 해당되기 때문에 전년도의 의료비 지출이 너무 많았다는 생각이 들 경우 자신이 환급대상인지 확인해 보고 만약 확급대상이라면 돌려받을 수 있습니다.

상환 대상자인지 확인하는 방법

1. 본인의 분위 확인

	지역	직장
1분위	~11,220	~51.100
2분위	~14,380	~63,130
3분위	~22,170	~70,000
4분위	~35,670	~81,310
5분위	~61,490	~94,480
6분위	~94,380	~111,760
7분위	~122,360	~136,490
8분위	~169,610	~172,480
9분위	~246,970	~235,970
10분위	~246,970	~345,970

먼저 자신이 지역 가입자인지, 직장 가입자인지, 그리고 자신이 건강보험료로 얼마를 내고 있는지 파악하면 자신이 몇 분위에 속하는지 확인할 수 있습니다.
위의 표를 예를 들면 직장가입자인데 15만 원을 내고 있을 경우 8분위가 되며 지역가입자인데 2만 원대의 건강보험료를 내고 있는 경우 1분위가 됩니다. 2021년의 건강보험료를 기준으로 표로 정리한 것이기 때문에 매년 금액이 변동되며 매년 변경되는 금액은 국민건강공단 홈페이지에서 확인할 수 있습니다.

연도별, 분위별 건강보험료 구간 확인

2. 본인의 본인부담상한액 확인

본인이 몇 분위인지 확인하였다면 해당 분위의 상한 금액을 확인합니다. 만약 내가 7분위일 경우 나의 상한액을 289만 원이 됩니다. 따라서 7분위인데 전년도에 289만 원 이상의 병원비를 지출하였을 경우 나머지 금액에 해당되는 금액을 환급받을 수 있습니다. 만약 7 분위인데 의료비로 450만 원을 지출하였다면 450만 원 - 289만 원 = 161만 원을 환급받을 수 있습니다.
또한 1분위부터 5 분위까지는 요양병원 120일 초과 입원 시에는 본인부담상한액이 올라가니 확인이 필요하며 본인부담상한액은 매년 변경되기 때문에 매년 확인이 필요합니다. 변경되는 금액은 건강보험공단 홈페이지에서 확인이 가능하고 매년 1월경 발표됩니다.

연도별 본인부담 상한액 확인

지급 방법

지급 방법은 두 가지로 나뉩니다.
- 사전 급여 지급 방식 - 동일한 의료기관에서의 사용 금액이 상한금액을 넘은 경우
- 사후 급여 지급 방식 - 여러 곳에서 사용한 금액을 합산했을 때 상한금액을 넘은 경우

사전 급여 지급방식은 병원 측에서 알아서 환자에게 본인부담 상한 금액까지만 청구하고 상한금액이 넘어가면 그 금액부터는 직접 공단에 청구하기 때문에 환자는 신경 쓰지 않아도 됩니다. 나의 분위가 7 분위인데 500만 원의 진료비를 한 병원에서 사용했다면 병원에서 환자에게는 289만 원을 청구한 후 나머지 211만 원은 공단으로 청구를 하기 때문에 공단에서는 211만 원을 병원으로 지급합니다. 따라서 이 경우에는 공단에서 병원으로 이미 금액을 지급했기 때문에 환자가 확인하고 따로 환급을 신청하지 않아도 이미 모두 알아서 처리가 되어 있습니다.
사후 급여 지급 방식은 각자가 직접 환급 대상자인지 확인한 후 국민건강보험공단에 신청하여 돌려받는 방식으로 여러 곳의 병원을 이용했고 총 합산한 금액이 상한금액이 넘은 경우 기억하고 있다가 직접 돌려받아야 합니다. 국민건강보험공단에서 대상자에게 매년 8월~9월 경 공문을 발송하지만 만약 주소 변경, 혹은 다른 여러 이유 등으로 수령하지 못했을 경우 환급대상자인지 건강보험공단 홈페이지에서 확인할 수 있습니다.

건강보험공단 홈페이지

환급대상자 확인하기

국민건강보험공단 홈페이지에 로그인한 후(로그인 시 공인인증서가 필요합니다.) 맨 처음 나오는 화면에서 환급금 조회/신청을 클릭합니다.

환급급 신청

 

그러면 환급 대상자인지 아닌지 확인이 가능합니다. 저는 대상자가 아니네요 ㅋ

 

해당 화면에서 지난해에 병원비를 본인 부담 상한액 이상 사용했을 경우 초과한 금액이 환금 금액으로 표시됩니다. 신청 가능한 환급금이 있다고 나올 경우 신청하기 버튼을 누른 후 환급 절차를 통해 환급받을 수 있습니다.

 

건강보험금 환급제도에 대해 알아보았습니다.
사후 지급 방식의 경우 본인이 직접 신청해야 환급이 가능하기 때문에 여러 병원에 다녔으며 병원비 지출이 많았다는 생각이 든다면 꼭 확인해 보시기 바랍니다.